一,概述
胆囊炎与胆石症是腹部外科常见病.在急腹症中仅次于急性阑尾炎,肠梗阻而居第三位.
胆囊炎与胆石症关系密切,炎症可促使结石形成,而结石梗阻又可发生炎症,二者往往合并存在.在胆囊炎的病例中,90%以上属结石性的,.
从发病率上看胆囊结石的发病在20岁以上的人便逐渐增高,女性以45岁左右达到高峰,男性在更年期以后也明显升高,儿童少见,一般中年以上者多见.女性略多于男性,男女发病率之比为1:1.9～3,经产妇或肥胖者也多见.
原发性胆管结石者以20～40岁为发病高峰,青壮年多见,无性别差异.从地域来看,在我国,日本原发性结石,特别是肝内结石发病率高,我国南方农村更为常见,而欧美等西方国家较少见.
另外,有的胆石没有症状即所谓"静止结石",或很少症状,仅在尸检或在B超检查时偶然发现,故本病的实际发病率较临床为高.
二,解剖生理概要:
(一)胆管系统 胆内胆管经多级汇合成左,右肝管.左肝管长约为1.5cm,右肝管长约为1cm,两者直径均约为0.3cm.左,右肝管在肝门处汇合成肝总管,长约3～5cm ,直径约为0.4～0.6cm,有时来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合,此即副肝管.术中注意识别.当其与胆囊管汇合即成胆总管,长约7～9cm,直径约为0.6～0.8cm.正常时壁薄呈天兰色,在肝十二指肠韧带右缘,门静脉右前方,肝动脉右侧下行,经十二指肠球部后方,胰头后面的胆总管沟,斜行进入十二指肠第二段后内侧壁,70%的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹(Vater壶腹),共同开口于十二指肠乳头,口径约0.9cm,此汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁,胰液的排出(图2-68).结石亦常易嵌顿于此.
(二)胆囊呈梨形长7～9cm,宽2.5～3.5cm,其容积为30～50ml,分为底,体,颈三部.底部游离,体部位于肝脏脏面胆囊床内,颈部呈囊状与胆囊管相连,称哈德门(Hartmann)氏袋,结石常嵌顿于此.胆囊管长2～4cm,直径约0.3cm ,其内有螺旋式粘膜皱襞,称海士特(Heister)氏瓣,有调节胆汁出入作用.胆囊管及其开口处变异较多,手术中应予以注意.胆囊动脉来自右肝动脉,静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉.
(三)胆囊三角由胆囊管,肝总管及肝下缘所形成的三角(Calot 三角),其中有胆囊淋巴结,胆囊动脉通过.进行胆囊切除术时,需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义.
(四)胆囊和胆管的生理在正常情况下,肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml .其中除水分外,主要含有胆盐,胆色素,胆固醇,卵磷脂,脂肪酸,蛋白质,无机盐等.胆汁在胆囊内可被浓缩4～17倍,供消化时用.胆囊排空受着神经与内分泌的调节,胆囊胆管的神经来自腹腔神经丛的迷走与交感神经,刺激交感神经可抑制胆囊收缩,Oddi氏括约肌收缩;刺激迷走神经时胆囊收缩,Oddi 氏括约肌松弛,使胆汁排入肠道.当酸性食物进入十二指肠时,引起小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK),使胆囊收缩,Oddi氏括约肌则放松协调地将胆汁排入肠道.胆汁中的胆盐可帮助脂肪和脂溶性维生素的消化和吸收.胆盐的回吸收大部分在回肠,然后再次进入肝脏被利用,形成胆盐的肝肠循环.此外胆囊每日可分泌粘液20ml,起到润滑作用以保护胆道粘膜不致受损.胆囊的存在,可起着调节胆道压力的作用.
胆管仍有蠕动作用,一旦胆囊被切除,胆总管将代偿扩张,以代替胆囊部分功能,而无特殊症状;如某种原因使胆总管括约肌不能适时开放,致使胆总管积存胆汁而急性膨胀,则可产生胆绞痛,当胆总管内压>40.0kPa(300mmH2O)时,则肝胆汁停止分泌.故胆管起输送胆汁的作用.
三,胆道疾病的特殊检查
1.腹部平片胆囊结石中约10～20%为阳性结石可显示;急性胆囊炎时,可显示肿大的胆囊及其炎性包块的软组织影,胆囊下方肠管积气,扩张等反射性肠郁积征;右膈抬高,右胸积液,盘状肺不张;或胆囊及其各层积气,周围组织积气等均有利于诊断.
2.口服法胆囊造影急性胆囊炎不作此项检查.口服碘番酸或碘阿酚酸片等,药物经肝随胆汁排出,进入胆囊浓缩后可显示胆囊阴影.一般需10～12小时.正常者显影呈梨形.脂餐后30分钟内缩小为1/3或1/2.异常表现有①显影浅淡或不显影;②充盈缺损,如结石或肿瘤.如检查中胆囊内有呈透明影的阴性结石,或胆囊影浅淡或不显影,在排除影响胆囊显影的因素(如胃肠道吸收功能不良,肝功差低蛋白血症,黄疸一尤血清胆红素>2mg%,服错药,或异位胆囊或已被切除等)后,尤多次检查结果相同者,均可作出胆囊炎,胆结石的诊断.在良好准备的技术条件下,诊断准确率达95%.

下一页