精神疾病司法鉴定委托书
(20 ) 字第 号
受委托单位
无锡市精神卫生中心司法鉴定所
案 由
委 托 日期
联系人
联系电话
被 鉴 定人
基 本 情况
姓名: 性别: 出生日期: 文化程度: 婚姻: 职业:
住址:
案
情
摘
要及委托原因
必须写清
(参考)□明确精神病史 □智力问题 □有脑部疾患或癫痫病史 □精神病阳性家族史 □家属,自称"精神异常"□自小性格异常或有"绰号" □自杀行为 □司法机关怀疑"精神异常" □动机难以理解 □手段异常残忍
□案后无保护 □羁押后情绪行为睡眠异常 □乱讲,不讲话,不服管教等不合作 □翻供 □重大案情 □慎重起见
个人史,社会适应及病史等:(如有躯体,精神疾病史及阳性家族史请详细说明)

送检资料:(可另附清单)
□卷宗 册 □病史 份( 页) □影像学资料 张 □书信等文证资料 张 □其他
委托事项及委托要求
□精神状态鉴定 □精神伤残鉴定(道路/工伤)□损伤与精神疾病因果关系评定 □劳动能力评定 □医疗纠纷鉴定
□刑事责任能力评定 □民事行为能力评定 □性防卫能力评定 □受处罚能力评定□受审能力评定 □服刑能力评定
□诉讼能力评定 □作证能力评定 □其他 【时限:□作案时 □鉴定时(目前) □作案时及目前 □特殊时间段】
送报告方式: □自取 □邮寄
备注:□是 □否 重新鉴定
委托单位:
(加盖公章)
通讯地址:
委托日期: 20 年 月 日